关于雇主责任险、团意险的保险理赔分析-律师文章-好律师网

关于雇主责任险、团意险的保险理赔分析

李玉坤

律师

项目案例原创文章

案例

应用场景：法律顾问单位日常法律书面分析。

【法律问题】某某公司雇员构成九级伤残，公司投保了雇主责任险、团意险，长期未能理赔完毕。

雇主责任险保单号2652900004000****000002，《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）。

团意险保单号：265290000600****0000005。

【律师分析】

一、雇主责任险理赔保险受益人为企业某某公司，对误工费损失进行核实沟通，根据误工费数额大小，决定是否有必要进行诉讼或向银保监会进行投诉。

保险公司不计算误工费的依据：保险合同格式条款第二十七条（二）（2）若暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断为永久丧失全部/部分工作能力，保险人按本条第（二）款第1项、第二项的约定确定赔偿金额，扣除已赔付的暂时丧失工作能力的赔款后，在每人伤残赔偿限额内予以赔偿。详见司法案例一

二、团意险理赔保险受益人为受伤员工，理赔对象为员工，建议跟受伤员工做好沟通。

三、用工单位同时投保团体意外伤害险和雇主责任险，均可要求主张赔偿。因保险金最终获得主体不相同，并不能简单的认为意外伤害险雇员获得保险理赔后，雇主责任险就不能再获得理赔。详见以下司法案例二

【雇主责任险理赔】《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款》，每人伤亡赔偿限额300000元，每人意外医疗赔偿限额30000元（扣除10%或500元）。

1、伤残赔偿金额为伤残赔偿限额:300000元×20%即60000元。

2、医疗费用：16370.72元，具体为：16370.72=18189.69元×（1-10%）在30000元限额内赔偿。

备注：既然医疗费有具体数据，停工留薪及其他各项应有单列数据，看一下劳动仲裁的调解笔录或其他材料。

3、误工费：可以主张

四、参考司法案例

案例一：三门峡市中级人民法院(2022)豫12民终502号

《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款》，每人伤亡赔偿限额400000元，每人意外医疗赔偿限额50000元。雇员沈彦青构成八级伤残。参考说明雇主责任险中，可以主张误工费。

1、伤残赔偿金额为伤残赔偿限额:400000元×30%即120000元。

2、医疗费用：50000元，具体为：164586.63元扣除500元后按80%的比例（计算为131269.3元）在50000元限额内赔偿。

3、误工费：45847.41元，主张每天工资按照采矿业标准即196.77元/天计算，未超出法律规定，主张误工费45847.41元。

合同依据：《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险A款（2015版）条款》第二十七条第二款约定：暂时丧失工作能力（即误工费），经保险人认可的医疗机构证明暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，按照下列方式进行赔偿：（1）工资总额制赔款=每日赔偿金额×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。

【本案争议点】保险公司：该司法鉴定系单方鉴定、没有误工费、未提供当地安监部门出具的事故证明书，应拒赔。被保险人公司职工属于永久丧失部分工作能力，其不可能既属于永久丧失部分劳动能力又属于暂时丧失部分劳动能力，我公司不应当再向其支付暂时丧失工作能力（即误工费）的相关费用。

【法院判决】相关事实发生，不支持保险公司观点。保险合同第二十七条（二）（2）若暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断为永久丧失全部/部分工作能力，保险人按本条第（二）款第1项、第二项的约定确定赔偿金额，扣除已赔付的暂时丧失工作能力的赔款后，在每人伤残赔偿限额内予以赔偿。上诉人永安财保三门峡支公司关于误工费抗辩不能成立，该条款系格式条款，即使明确标注也是无效的，也应当作出对受害人有利的解释。

案例二：（2018）新2323民初1770号新疆维吾尔自治区呼图壁县人民法院

团体意外伤害险是人身保险合同，而雇主责任险是财产保险合同，两类保险的保险种类不相同；其次，团体意外伤害保险的被保险人是企业的员工，而雇主责任险的被保险人是企业，两类保险享有保险利益的主体是不相同的；第三，团体意外伤害险的投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及近亲属以外的人为受益人，团体意外伤害险的被保险人身体受到伤害，保险人赔付保险金的对象是被保险人或其近亲属，而雇主责任险的被保险人由于是企业，保险利益最终获得者是企业本身，两类保险保险金保险利益获得的主体也是不相同的，因此，原告投保的团体意外伤害险并不能弥补作为雇主应当承担的责任，也不属于多次获得保险理赔金的情况，所以，用工单位同时投保团体意外伤害险和雇主责任险，因保险金最终获得主体不相同，并不能简单的认为意外伤害险雇员获得保险理赔后，雇主责任险就不能再获得理赔。